| はじめて当店でお薬をご注文されるお客様へ… FAX相談表 小滝弘法堂TOPへ戻る |
| フリガナ |
| 名前 |
| ご住所 〒 |
| お電話 FAX |
| メールアドレス アドレスをお持ちの場合 |
| 当店からの返信方法（○で囲ってください） 電話 FAX メール |
| ご相談する際には、以下の事柄をお伝えいただけると幸いです |
| 症状： いつからどのような症状がありますか？ |
| 飲んでいるお薬： いつから飲まれていますか？ |
| 診断名： その症状でお医者さんにどのように診断されましたか？ |
| 既往歴： 過去の病気や健康状態はいかがでしたか？ |
| 相談したい当店のお薬はありますか？ |
| 以下の事柄についても気になるところはお伝えください。 |
| アレルギーなど、特定のお薬でおカラダに変化が出たことはありますか？ |
| 日頃から弱いと感じる内臓はありますか？ |
| 血圧や血糖値はいかがですか？脈の状態はいかがですか？ |
| 便秘や頻尿はありますか？ |
| ダイエットを考えていますか？ |
| その他にも気になるおカラダの状態はお気軽にご相談くださいね。 |
| 電話とFAXによるご相談受付時間は 午前９：００〜午後７：００まで （メールでのご相談の場合、通常２〜３日後のご返答になる場合もあります。できるだけ早く返信できるように心がけます） 高野山の薬屋 小滝弘法堂 小滝弘法堂TOPへ戻る 所在地： 和歌山県伊都郡高野町高野山東小田原728 電話： ０７３６−５６−２４５５ ＦＡＸ： ０７３６−５６−２４５５ |